妊娠劇吐( hyperemesis graridarum ,HG)指妊娠早期孕婦出現(xiàn)嚴重持續(xù)的惡心、嘔吐，并引起脫水、酮癥甚至酸中毒，需要住院治療者。有惡心嘔吐的孕婦中通常只有0.3% ~ 1.0%發(fā)展為妊娠劇吐。
01
診治要點
●診斷需排除其他器質(zhì)性疾病引起的嘔吐。
●治療原則是止吐、維持體液及電解質(zhì)平衡。
●維生素B6和甲氧氯普胺在妊娠早期使用對胎兒是安全的。
02
病因
內(nèi)分泌因素
1絨毛膜促性腺激素(hCG)水平升高
鑒于早孕反應(yīng)出現(xiàn)與消失的時間與孕婦血hCG水平上升與下降的時間一致，加之葡萄胎、多胎妊娠孕婦血hCG水平明顯升高，劇烈嘔吐發(fā)生率也高，提示妊娠劇吐可能與hCG水平升高有關(guān)。
2甲狀腺功能改變
60%的HG患者可伴發(fā)短暫的甲狀腺功能亢進，嘔吐的嚴重程度與游離甲狀腺激素顯著相關(guān)。
精神過度
緊張、焦慮、憂慮及生活環(huán)境和經(jīng)濟狀況較差的孕婦易發(fā)生妊娠劇吐。
03
臨床表現(xiàn)
大多數(shù)妊娠劇吐發(fā)生于妊娠10周以前。
典型表現(xiàn)為妊娠6周左右出現(xiàn)惡心、嘔吐并隨妊娠進展逐漸加重，至妊娠8周左右發(fā)展為持續(xù)性嘔吐，不能進食，導(dǎo)致孕婦脫水、電解質(zhì)紊亂甚至酸中毒。
極為嚴重者出現(xiàn)嗜睡、意識模糊、譫妄甚至昏迷死亡。孕婦體重下降，下降幅度甚至超過發(fā)病前的5% ，出現(xiàn)明顯消瘦、極度疲乏、口唇干裂、皮膚干燥、眼球凹陷及尿量減少等癥狀。
孕婦肝腎功能受損出現(xiàn)黃疸血膽紅素和轉(zhuǎn)氨酶升高、尿素氮和肌酐增高、尿蛋白和管型。嚴重者可因維生素B?缺乏引發(fā)Wernicke腦病。
04
診斷及鑒別
妊娠劇吐為排除性診斷，應(yīng)仔細詢問病史，排除可能引起嘔吐的其他疾病，如胃腸道感染(伴腹瀉)、膽囊炎、膽道蛔蟲胰腺炎(伴腹痛,血漿淀粉酶水平升高達正常值5~10倍)、尿路感染(伴排尿困難或腰部疼痛)、病毒性肝炎(血清肝炎標志物陽性,肝酶水平顯著升高)等。
對妊娠劇吐的孕婦還應(yīng)行輔助檢查以協(xié)助了解病情。
尿液檢查
測定尿酮體、尿量、尿比重；中段尿細菌培養(yǎng)以排除泌尿系統(tǒng)感染。
血液檢查
測定血常規(guī)、肝腎功、電解質(zhì)等評估病情嚴重程度。部分妊娠劇吐的孕婦肝酶升高，但通常不超過正常上限值的4倍或300U/L；血清膽紅素水平升高,但不超過4mg/dl(1mg/dl=17. 1μmol/L)。
超聲檢查
排除多胎妊娠 滋養(yǎng)細胞疾病等。
05
并發(fā)癥
甲狀腺功能亢進
妊娠后hCG水平升高，由于hCG與促甲狀腺激素(TSH)的β亞單位化學結(jié)構(gòu)相似，可刺激甲狀腺分泌甲狀腺激素,繼而反饋性抑制TSH水平，故60%~70%的妊娠劇吐孕婦可出現(xiàn)短暫的甲狀腺功能亢進。
表現(xiàn)為TSH水平下降或游離T4水平升高，常為暫時性， 一般無需使用抗甲狀腺藥物,甲狀腺功能通常在孕20周恢復(fù)正常。
Wernicke腦病
一般在妊娠劇吐持續(xù)3周后發(fā)病，為嚴重嘔吐引起維生素B，嚴重缺乏所致。
臨床表現(xiàn)為眼球震顫視力障礙、步態(tài)和站立姿勢受影響，可發(fā)生木僵或昏迷甚至死亡。
06
治療
持續(xù)性嘔吐合并酮癥的孕婦需要住院治療，包括靜脈補液、補充多種維生素尤其是B族維生素、糾正脫水及電解質(zhì)紊亂、合理使用止吐藥物、防治并發(fā)癥。
一般處理及心理支持治療
應(yīng)盡量避免接觸容易誘發(fā)嘔吐的氣味、食品等。避免早晨空腹，鼓勵少量多餐。
糾正脫水及電解質(zhì)紊亂
（1）每日靜脈補液量3000ml左右，補充維生素B6、維生素B?、維生素C，連續(xù)輸液至少3日，維持每日尿量≥1000ml。孕婦常不能進食，可按照葡萄糖50g、胰島素10U、10%氯化鉀1. 0g配成極化液輸注補充能量。應(yīng)注意先補充維生素B?后再輸注極化液，以防止發(fā)生Wernicke腦病。
（2）補鉀3 ~4g/d，嚴重低鉀血癥時可補鉀至6 ~8g/d，原則上每500ml尿量補鉀1g較為安全，同時監(jiān)測血清鉀水平和心電圖。
止吐治療
（1）維生素 B6或維生素B6-多西拉敏復(fù)合制劑。
（2）甲氧氯普胺：妊娠早期應(yīng)用甲氧氯普胺并未增加胎兒畸形、自然流產(chǎn)的發(fā)生風險，新生兒出生體重與正常對照組相比無顯著差異。
（3）昂丹司瓊(恩丹西酮)：仍缺乏足夠證據(jù)證實昂丹司瓊對胎兒的安全性，雖然其絕對風險低，但使用時仍需權(quán)衡利弊。
（4）異丙嗪：異丙嗪的止吐療效與甲氧氯普胺基本相似。
（5）糖皮質(zhì)激素：甲潑尼龍可緩解妊娠劇吐的癥狀，但鑒于妊娠早期應(yīng)用與胎兒唇裂相關(guān)，應(yīng)避免在孕10周前作為一線用藥，且僅作為頑固性妊娠劇吐患者的最后止吐方案。
05
預(yù)后
大多數(shù)妊娠劇吐患者，經(jīng)過積極規(guī)范的治療，病情會很快得以改善，并隨著妊娠進展而自然消退，母兒預(yù)后總體良好。
